Osobní údaje-GDPR

Anamnestický dotazník

Petra Holubcová

tel. 606 419 214

www.homeopatie-autopatie.cz

homeopatieautopatie@seznam.cz

Fb :Přírodní léčba,bylinky,homeopatie autopatie

Vyplňte, prosíme pečlivě, informace jsou součástí zdravotní dokumentace.

Informace podléhají lékařskému tajemství a zaručuji jejich ochranu.

Příjmení, jméno ................................................

Datum narození ................................................

Ulice a číslo popisné ............................ .....................

PSČ ...............

Město ..................................................

Zaměstnání ..................................................

Telefon ...................................................

V souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady /EU/2016/67 ze dne 27.dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46ES/obecné nařízení o ochraně osobních údajů/ beru na vědomí a souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Pro Vaši informaci: není neobvyklé, že Vás v následujících dnech po konzultaci zkontaktuji - nejedná se o znepokojivou událost - zajišťuji tak pouze kontakt v rámci zpětné vazby s Vámi.

Seznámil(a) jsem se a souhlasím s podmínkami konzultací a sezení.

Dne ...................... Podpis ..................................