Homöopathischer Fragebogen

Homöopathischer Fragebogen

Vorname und Nachname:

Geburtsdatum:

Adresse:

Telefon:

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Wurden Sie schon mit homöopathischen Mitteln behandelt? Wenn ja, mit welchen?

Hauptthema Ihrer Behandlung (Priorität Ihrer Behandlung - was macht Ihnen derzeit am meisten zu schaffen):

Derzeitige körperliche Probleme oder in der Vergangen Heit liegende: (Bitte geben Sie an, wie lange die Probleme schon andauern oder ob sie in der Vergangenheit schon einmal aufgetreten sind)

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Augen: (Sehschärfe, Gerstenkörner, Entzündungen, Trockenheit...)

Ohren: (Hörverlust, Entzündungen...)

Nase: (laufende Nase, Mandeln, Nasennebenhöhlen, Nasenbluten...)

Mund: (Fieberbläschen, rissige und trockene Lippen...)

Zunge: (Risse, Candida...)

Zähne: (Karies, Parodontitis...)

Haare: (Haarausfall, Schuppenbildung...)

Kopfschmerzen: (welcher Bereich des Kopfes und wie oft, Migräne...)

Hals: (Angina, Mandelentfernung, Stimmbänder, Schilddrüse...)

Bronchien und Lunge: (Verstopfung, Entzündung, Asthma, Kurzatmigkeit, chronischer Husten...)

Herz: (Herzgeräusche, Schmerzen, Herzinfarkt, Blutdruck, Arrhythmie

Brust: (Knoten,Schmerzen?...)

Verdauungssystem: (Sodbrennen, Geschwüre, Schweregefühl und Verdauungsstörungen, Appetitlosigkeit, Allergien, Schmerzen, Blähungen, Schwierigkeiten beim Stuhlgang, Verstopfung, Durchfall

Leber und Gallenblase: (Schmerzen in der Lebergegend, Mononukleose, Gallensteine...)

Bauchspeicheldrüse: (Vergrößerung, Schmerzen, Diabetes...)

Harnwege und Nieren: (Druck, Schmerzen, Entzündungen, häufiges Wasserlassen, Nierenkoliken, Nierensteine, häufiges Wasserlassen, Prostatabeschwerden, Geruch, Farbe

Gynäkologie: (Gebärmutter, Eierstöcke, Scheidenausfluss, Menstruation, Wechseljahre, Schwierigkeiten während der Schwangerschaft, problematische Geburten...)

Venen und Blutgefäße: (Krampfadern, geplatzte Venen, Thrombosen

Blut und Kreislauf: (Blutungen, Blutarmut, schlechte Gerinnung, Blutdruck...)

Hormonsystem: (Pubertät, Wechseljahrsbeschwerden, andere hormonell bedingte Probleme,

wenn ja, welche...)

Nervensystem: (Tics, Zittern, Kribbeln...)

Gehirn: (Hirnfunktionsstörungen, ADHS, Autismus-Spektrum-Störungen, Gedächtnisstörungen...)

Muskel-Skelett-System: (Schmerzen in der Wirbelsäule, Gelenkschmerzen, Steifheit, Schwellungen...)

Immunsystem: (verminderte Immunität, Allergien, Autoimmunkrankheiten...)

Haut: (Trockenheit, Akne, Ekzeme, Pilze, Warzen, schlechte Heilung...)

Schlaf: (Einschlafprobleme, Schlafwandeln, Albträume...)

Energie: (Müdigkeit, Erschöpfung...)

Allgemein: (Schwitzen, Schüttelfrost...)

Operationen:

Schwierigkeiten auf der psychischen Ebene derzeit:

Psychische Erkrankungen: (Neurosen, Psychosen, Depressionen...etc..)

Emotionales Erleben: (Traurigkeit, Wut, Melancholie, Anspannung, Nervosität, das Gefühl, nicht gewürdigt zu werden, Hilflosigkeit, Ängste und Befürchtungen...)

Was ist für Sie eine Quelle von Spannung oder Stress: (Familie, Partnerschaft, Arbeit, Schule...)

Abhängigkeiten:/Drogen, Nikotin, Alkohol

Frühere psychologische Schwierigkeiten: (Kindheit, Familie, Beziehungen zu Eltern und Geschwistern, Schwierigkeiten im Schwierigkeiten im Team, Lernschwierigkeiten...)

Traumata psychischer oder physischer Art: (Schocks, Mobbing, Missbrauch, Unfälle, Autounfälle, traumatische Stürze, Krankenhausaufenthalte in der Kindheit, traumatische Geburten, PTSD...)

Familiengeschichte: (schwere Krankheiten bei Eltern, Großeltern und Geschwistern)

Medikamente: (Werden Ihnen derzeit von Ihrem Arzt Medikamente verschrieben, wenn ja, welche….

Anmerkung ihrerseits…

Homöopathische Einschreibung - heller x dunkler Typ

Der homöopathische Fragebogen wird nur zum Zweck der homöopathischen Behandlung ausgefüllt. Die Informationen werden als vertraulich betrachtet und die Informationen werden nicht an Dritte weitergegeben.

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Petra Holubcová

tel. 606 419 214

www.homeopatie-autopatie.cz

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